МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ БУЛЛИНГА
Пособие: Диагностика и профилактика жестокого обращения (буллинг) в детской среде.

Глава 6. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ БУЛЛИНГА

Первичная профилактика

В отношении постстрессовых последствий буллинга первичная профилактика реализовывается по трем направлениям.

1.      Создание условий недопущения буллинга. Этому был посвящен предыдущий обзор макро- и микросоциальных мероприятий профилактики этого явления.

2.      Скорейшее и грамотное разобщение ребенка (подростка) с соответствующими стрессовыми воздействиями.

3.      Укрепление защитных сил личности и организма в противостоянии травле как для условно здоровых детей и подростков, так и для уже имеющих соматическую или психическую патологию.

Ниже на примере двух стран, США и Швейцарии, приведен опыт комплексной работы по профилактике буллинга в школах. Результаты подобной работы как по отчетам самих учащихся, так и по мнению учителей достаточно обнадеживающие.

Большинство педагогов США, психотерапевтов и консультантов в американских школах считают, что проблема профилактики притеснения – травли – насилия может быть решена поэтапно.

1 этап (шаг), самый ответственный, заключается в том, чтобы признать, что такая проблема существует. Признание проблемы в рамках школы требует, чтобы кто-то взял на себя инициативу сказать о ее существовании и о работе с ней. Работа с притеснением может быть эффективна только тогда, когда определенная группа или школа как целое определяет проблему и соглашается с тем, что важно изменить ситуацию. Лучше, если человек, который будет руководить этим, обладает административной властью. Пока не будет достигнуто согласие, начинать работу смысла нет.

Главный аргумент инициативной группы для неприсоединившихся членов школьного сообщества следующий: «Если вы ничего не предпринимаете для решения проблемы, вы сами становитесь ее частью». Важно, чтобы к сотрудникам школы присоединились ученики и их родители. В начале нужно определить масштаб проблемы. Это можно сделать различными путями.

Хорошим способом, по мнению А.М.Хорна, Б.Глейзера, Т.В.Сейджера (1996), может быть опрос учеников о том:

—       были ли у них до сих пор проблемы в школе;

—       есть ли у них неприятности в настоящее время;

—       знают ли они кого-нибудь, у кого есть неприятности;

—       если они в настоящее время не имеют лично каких-либо проблем, то испытывают ли страх за свою безопасность вообще.

Такой же опрос необходимо провести и среди учителей. Затем сравнить результаты двух опросов и сопоставить их с информацией, полученной от родителей (опрос родительской озабоченности).

2 этап (шаг) – определение проблемы.

Не может существовать в каждой школе унифицированных признаков определения проблемы. Тем не менее, инициативная группа взрослых и детей должна определить:

—       суть проблемы (проблем);

—       серьезность проблемы;

—       частоту проблемы.

—       привести соответствующие примеры.

После этого необходимо разработать совместный план действий.

Далее инициативная группа оповещает все школьное сообщество о сути происходящего, о тех направлениях работы, которые будут реализоваться для профилактики насилия.

Например,

—       создание атмосферы нетерпимости к любому акту насилия в школе;

—       лучшее наблюдение за холлами, комнатами отдыха, столовыми;

—       соответствующая воспитательная работа по классам в режиме свободной дискуссии;

—       разработка этического кодекса школы;

—       ясно выраженное ожидание, что ученики будут сообщать о нарушениях либо администрации, либо консультантам;

—       создание консультантами групп поддержки для пострадавших и групп для работы с обидчиками.

Цель работы с последними: контроль агрессивных намерений обидчиков и их реабилитация.

3 этап (шаг) – выполнение программы.

Если есть план, то он должен быть выполнен. Лучше, если выполнение этого плана начнется с начала очередного учебного года. Здесь может быть сопротивление отдельных групп и личностей, потому что:

—       многие дети не считают притеснения (травлю) проблемой;

—       некоторые родители ожидают от своих детей, что они будут агрессивными, а не наоборот;

—       некоторые учителя не верят, что в их обязанности входит учить детей заботиться
о себе.

Этими вопросами целесообразно лично заниматься ответственному лицу – координатору программы. Важное место занимает подготовка учителей к тому, что им делать в ситуации травли.

Вот примеры из методических рекомендаций, разработанных в 1991 году Jonstone, Munn  и Edwards:

—       оставаться спокойным и руководить;

—       воспринять случай или рассказ о нем серьезно;

—       принять меры как можно скорее;

—       подбодрить потерпевшего, не дать ему почувствовать себя неадекватным или глупым;

—       предложить пострадавшему конкретную помощь, совет и поддержку – сделать так, чтобы обидчик понял, что вы не одобряете его поведение;

—       постараться сделать так, чтобы обидчик увидел точку зрения жертвы;

—       наказать обидчика, если нужно, но очень взвешенно подойти к тому, как это сделать;

—       ясно объяснить наказание и почему оно назначается.

Также этими авторами рекомендуется организовывать в школах суды над обидчиками, но делать это надо крайне осторожно.

В свою очередь, Olweus (1993) предложил для этих целей использовать «контактный телефон».

Один из аспектов выполнения подобных программ – всемерное развенчание мифа о том, что «агрессивное поведение – это нормально».

Для этих целей предлагается агрессивно-ориентированным школьникам пережить альтернативный опыт в виде различных тренингов из арсенала конфликтологии.

В свою очередь, Arnold Goldstein была написана в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого столетия целая серия книг по работе с компаниями обидчиков. Вот основные идеи этого автора:

—       работая с обидчиками, «разделяй и властвуй» - обидчиков нужно экстренно и эффективно разоблачать;

—       не напирать на наказание, это только лишь усилит групповую солидарность обидчиков;

—       работая с одним человеком, нужно умело использовать силу конфронтации всего, например, классного сообщества;

Одним из признанных европейских авторов в деле защиты детей от насилия, наряду с такими известными теоретиками и практиками как А.Адлер, А.Миллер, Ллойд де Моз, К.Бассиюне, является швейцарский психиатр и психолог Аллан Гугтенбюль. В своей книге «Зловещее очарование насилия. Профилактика детской агрессивности и жестокости и борьба с ними» автор описывает семиэтапную программу работы с насилием в школе. По сути, эта программа во многом совпадает с американским подходом в работе с притеснением. Также эта программа утверждена как модель работы с трудными классами Воспитательным советом кантона Берн (Швейцария). Она реализуется силами профессиональных врачей–психотерапевтов, психологов и их помощников, студентов психологических ВУЗов. То есть на каждый «звонок» в школу выходит бригада специалистов.

Во-первых, она знакома с исходной ситуацией. При этом главное условие – отказ от поисков виновного взрослого (кто допустил насилие?). Далее, после анализа ситуации администрации школы предлагается «весь пакет услуг», то есть все 7 мероприятий, которые бригада должна будет провести. Отказ от одного из них невозможен. В случае согласия администрации школы последовательно реализуются все 7 мероприятий:

1.      Собеседование с учителем (учителями).

2.      Родительское собрание.

3.      Посещение школы.

Работа с классом:

4.  Для младших и средних классов – мифодрама.

5.  Для  старшеклассников – собеседование-дискуссия.

6.  Повторная инспекция.

7.  Итоговое родительское собрание.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика сводится к своевременному выявлению у детей и подростков патологических последствий буллинга и оказание им специализированной эффективной и комплексной помощи. Этому были посвящены главы, касающиеся вопросов выявления, диагностики буллинга, а также вопросов терапии последствий буллинга.

Третичная профилактика

Третичная профилактика предполагает реабилитацию детей и подростков с тяжелыми формами последствий травли, с явлениями нозологической трансформации и стремительной социальной дезадаптации. В эту же группу входит абилитация пострадавших от насилия с декомпенсацией основного соматического заболевания или психического расстройства.

Наш опыт показывает, что практически всегда врач-психиатр, психотерапевт или психолог в работе с несовершеннолетними, пострадавшими от травли, вынужден функционировать, в том числе, и как социальный психиатр. Здесь речь идет о том, что для организации защиты пострадавших от травли детей специалистам порой требуется прилагать серьезные усилия в диалоге с различными инстанциями. В этой связи самым тяжелым «фронтом» является школа, так как:

во-первых, придется преодолевать скепсис и негативизм со стороны администрации школ и учителей. Часть педагогов крайне болезненно реагирует на инициацию сотрудничества с нашими специалистами. Мотивы этого негативизма могут быть разные:

—       «сор вышел из избы»;

—       отрицание ситуации;

—       ассоциация с врачом-психотерапевтом, как с «вышестоящей инстанцией»;

—       «психиатры покушаются на нашу работу в школе»;

—       защита чести мундира и т.д.

во-вторых, при позитивной ответной реакции со стороны школы зачастую ее сотрудники сообщают нашим специалистам о своей полной несостоятельности в совладании с буллингом. Причем часто педагоги просят врачей дать советы или же приехать в школу и «провести занятия с детьми или педагогами на тему «Насилие».

В этом случае специалисты ЦВЛ, работающие с пострадавшими, должны уметь давать эффективные рекомендации как по защите ребенка от насилия, так и по взаимодействию с его агрессивными обидчиками. Нередко наши специалисты выходят и на уровень вышестоящих образовательных организаций, а в некоторых случаях осуществляет связь с инспекторами ОДН и прокуратурой. Через них различными путями добиваются обеспечения физической и психологической защиты пострадавших. Активная поддержка подобных кризисных детей врачами и социальными работниками сближает их с так называемыми коммунитарными психологами в США и Англии. Коммунитарная психология – это «третья волна» после медицинской психологии и школьной психологии. В дополнение к ним коммунитарный психолог в определенный сложный момент жизни своего клиента может временно стать для него поддерживающей фигурой. То есть, фактически концепция коммунитарной психологии предполагает 2 существенных момента:

1.      В периоды кризиса ребенок проникается доверием к специалисту, ощущает его поддержку и защиту, готов рассказать ему о самых «постыдных» и самых «страшных» тайнах своей жизни.

2.      При необходимости этот специалист в различных инстанциях может и по конкретным позициям должен представлять интересы своих подопечных независимо от возможной одновременной юридической помощи.

Ниже описываются особенности работы по вторичной и третичной профилактике буллинга в различных типах детских учреждений медицинского и немедицинского профиля, а также даются краткие рекомендации для специалистов.

При этом во всех случаях сотрудники детских учреждений различного профиля обязаны руководствоваться следующими нормативными правовыми актами:

–        Федеральный закон от 24.06.99 №120 «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»;

–        Приказ Минздрава России и МВД РФ от 09.01.98 №4/8 «Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно-профилактические учреждения граждан с телесными повреждениями насильственного характера»;

–        Приказ Минздрава России от 05.05.99 №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»;

–        Приказ Минздрава России и МВД России от 20.08.03 №414/633 «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутренних дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел»;

–        Приказ Минздрава России и Минтруда России от 21.08.02 №273/171 «Об утверждении Рекомендаций по взаимодействию органов управления и учреждений здравоохранения и органов управления и учреждений социальной защиты населения по вопросам выявления семей, находящихся в социально опасном положении».

1. Поликлиника

Непосредственно в амбулаторных детских поликлинических учреждениях помощь детям, пострадавшим от буллинга, должна организовываться сотрудниками отделений медико-социальной помощи согласно Инструкции об организации работы отделения (кабинета) медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения, утвержденной Приказом Минздрава России от 05.05.99 №154. В случае отсутствия таких отделений в конкретной поликлинике их функции в плане оказания помощи детям, пострадавшим от буллинга, переходит к врачам-педиатрам общего профиля.

Вариант А. При получении со слов ребенка информации об издевательствах над ним важно приободрить его, поддержать тему разговора и подробно расспросить ребенка о заявленной ситуации. При этом необходимо показать ребенку, как важно для врача его сообщение. В процессе работы с информацией необходимо уточнить различные аспекты данной ситуации и прояснить для себя суть возникшей проблемы, в том числе необходимо выяснить, кому из взрослых ребенок рассказал о своей проблеме, каков, с точки зрения ребенка, результат, знают ли об этой проблеме родители, а также другие значимые для ребенка взрослые? Если нет, то почему? Непосредственно с клинической точки зрения от врача требуется предположительно констатировать наличие или отсутствие актуальных психопатологических нарушений, в том числе возможно связанных с последствиями буллинга. В случае отсутствия, на взгляд врача общей практики, психопатологических нарушений в состоянии ребенка на момент осмотра обнадежить его, что с его проблемой будут работать компетентные люди, и она будет решена. Также необходимо проинформировать ребенка об объеме и характере предполагаемой помощи. Одновременно в подобных ситуациях необходимо связываться с его родителями и педагогами школы, если, например, последние в организованном порядке привели детей на плановое медицинское мероприятие и соответственно здесь и сейчас доступны врачу. В случае согласия родителей разобраться с этой ситуацией рекомендовать им с соблюдением условий психологической безопасности тактично провести подробную беседу со своим ребенком. Параллельно в образовательном учреждении через его администрацию, социальных педагогов и психологов получить информацию об этой ситуации, с точки зрения его сотрудников. В случае итогового заключения родителями об имевшей место ситуации буллинга с их ребенком потребовать от администрации школы незамедлительного обеспечения безопасности для него. При необходимости дополнительно обратиться в ОДН и в органы опеки и попечения в случае, если ребенок находится под опекой. В любом случае настойчиво рекомендовать обращение в кризисную службу или в районный ППМС-центр. Кризисное отделение ЦВЛ «Детская психиатрия» работает бесплатно, круглосуточно, при желании анонимно
(адрес: Санкт-Петербург, ул.Чапыгина, 13; тел. 234-3400).

О проделанной работе врач должен сообщить в установленном порядке в кабинет медико-социальной помощи своего учреждения.

При отказе родителей от реагирования на ситуацию с их ребенком необходимо связаться с администрацией образовательного учреждения, ОДН РУВД, органами опеки и попечительства.

Вариант Б. В случае констатации врачом общей практики признаков явных патологических последствий буллинга, помимо действий, предусмотренных вариантом «А», родителям настоятельно советуют обратиться в кризисное отделение или же к участковому психиатру по месту жительства.

Вариант В. Врач обнаруживает признаки тяжелого душевного расстройства. Императивно настаивает на экстренной консультации у врача-психиатра по месту жительства. Запасной вариант – вышеуказанное Кризисное отделение.

Вариант Г. Переживание ребенком острого психического состояния, суицидальные намерения. Действия врача в данном случае следующие: успокоение ребенка, при необходимости – надзор и удержание, так как велика опасность совершения разрушительных и саморазрушительных действий, включая суицидальные попытки. Здесь, с согласия родителей или без такового, в порядке оказания неотложной психиатрической помощи, срочно вызываются участковый психиатр, психиатр-консультант (если таковой есть в штате) или же бригада скорой психиатрической помощи.

Отказ родителей от консультации психиатром. В случае наличия ситуации, соответствующей вариантам «А», «Б» и «В», высказывается сожаление родителям и предлагается обратиться за помощью в районный ППМС-центр или иные организации, где подобным детям может быть оказана квалифицированная психиатрическая и психотерапевтическая помощь.

В случае варианта «Г» – только за врачом-психиатром, осматривающим подобного ребенка, остается право отпустить его домой и сообщить родителям о той ответственности, которую они на себя берут, отказываясь от госпитализации в психиатрический стационар, или же в установленном порядке осуществить принудительную госпитализацию против воли родителей и самого ребенка (Закон РФ от 02.07.92 №3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

2. Стационар

При выявлении непатологических и патологических последствий буллинга врач общей практики на весь период пребывания ребенка в стационаре пытается его поддержать и ободрить. При спонтанных, повторных желаниях ребенка «еще поговорить на эту тему» пытается найти время и очередной раз его выслушать и приободрить. При необходимости обеспечивает защиту ребенка от возможных новых агрессоров из числа пациентов, сам строго следит за безопасностью и поручает это медсестрам и воспитателям, если последние есть в штате.

Свободное время такого ребенка рекомендуем ему заполнять арттерапевтической деятельностью: живопись, лепка, чтение художественной литературы, прослушивание значимой для него музыки и т.д. Перед выпиской ориентирует на специалиста по разрешению проблем. Ведет разъяснительную работу с родителями.

В необходимых случаях, при явных нарушениях сна, нарастании возбудимости, тревоге, подбираются легкие транквилизирующие средства.

При выявлении признаков тяжелого душевного расстройства настаивает на экстренном согласии родителей проконсультировать ребенка у психиатра. До прихода психиатра обеспечивает особый режим наблюдения, посильно успокаивает и отвлекает ребенка от тяжелых переживаний, проводит необходимую общеврачебную медикаментозную коррекцию психического состояния.

Острый психоз или суицидальные намерения – повод для экстренной психиатрической консультации, даже без согласия родителей (в их отсутствие – ответственное лицо за жизнь ребенка - врач!)

3. Иные детские учреждения немедицинского профиля

Эти учреждения часто в своем штате не имеют психиатра-психотерапевта и даже психолога. Тогда работа с последствиями от буллинга у детей становится заботой социального работника, социального педагога, врача. За исключением тех последствий буллинга, которые по психиатрическим критериям требуют неотложной госпитализации, во всех остальных случаях медицинский и педагогический персонал работают на уровне доспециализированной помощи, при этом оказывается не только помощь пострадавшим, но и организуется воспитательная работа с их обидчиками.

Врачам общей практики рекомендуется показать пострадавших детей психиатрам, воздерживаться от назначения антидепрессантов. Поэтому они и должны обладать минимальными психотерапевтическими навыками.

Еще раз напоминаем, что острый психоз и суицидальное поведение – поводы для экстренной госпитализации.

Особое внимание при оказании помощи пострадавшим от буллинга несовершеннолетним необходимо уделять детям их неблагополучных семей. Помимо общеситуационных проблем переживания буллинга в условиях детского учреждения особенно у этих детей велик риск переживания буллинга в условиях детской уличной среды, характер которого естественно более жестокий и опасный.